河北省
行政處罰文書參考樣式
（2022年版）
18.履行/放棄權(quán)利申請書…………………………………………… （23）
24.陳述申辯/聽證復(fù)核意見書……………………………………… （34）
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案件來源
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案 由
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當(dāng)
事
人
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姓名
（名稱）
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法定代表人
（負(fù)責(zé)人）
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證件名稱
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證件號碼
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住址
（地址）
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電話
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案情及
立案理由
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承辦人
意 見
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簽名： 執(zhí)法證號：
執(zhí)法證號：
年 月 日
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承辦機(jī)構(gòu)意 見
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簽名： 年 月 日
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行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人
審批意見
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簽名： 年 月 日
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序號
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名 稱
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數(shù) 量
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規(guī)格（型號）
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基數(shù)
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備 注
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序號
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名 稱
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數(shù) 量
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規(guī)格（型號）
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基數(shù)
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處理情況
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序號
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物品名稱
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品牌
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產(chǎn)地
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規(guī)格
（型號）
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生產(chǎn)日期
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數(shù)量
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形態(tài)及備注
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序號
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物品名稱
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品牌
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產(chǎn)地
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規(guī)格
（型號）
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生產(chǎn)日期
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數(shù)量
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處理情況
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照 片
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證明事項(xiàng)：
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當(dāng)事人簽字確認(rèn)
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拍攝時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分
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拍攝地點(diǎn)：
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拍 攝 人：
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執(zhí)法人員： 執(zhí)法證號：
執(zhí)法人員： 執(zhí)法證號：
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案件名稱 |
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獲取設(shè)備情況 |
設(shè)備名稱 |
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設(shè)備編號 |
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設(shè)置地點(diǎn) |
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公開情況 |
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獲取時(shí)間 |
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記錄內(nèi)容 以及 證明事項(xiàng) |
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是否經(jīng)過法制和技術(shù)審核
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是否經(jīng)過電子技術(shù)審核（含設(shè)備符合標(biāo)準(zhǔn)）
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是 |
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否 |
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記錄內(nèi)容是否真實(shí)、清晰、完整、準(zhǔn)確 |
是 |
|
否 |
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電子技術(shù)監(jiān)控設(shè)備是否設(shè)置合理 |
是 |
|
否 |
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電子技術(shù)監(jiān)控設(shè)備是否標(biāo)志明顯 |
是 |
|
否 |
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電子技術(shù)監(jiān)控設(shè)備設(shè)置地點(diǎn)是否公開 |
是 |
|
否 |
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是否發(fā)現(xiàn)其他不符合要求的情況 |
是 |
|
否 |
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審核意見 |
（經(jīng)審核，該設(shè)備符合技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，記錄內(nèi)容符合證據(jù)要求。）
簽名： 年 月 日 |
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1
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記錄內(nèi)容
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證明事項(xiàng)
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時(shí)間
節(jié)點(diǎn)
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拍攝時(shí)間
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拍攝地點(diǎn)
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2
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記錄內(nèi)容
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證明事項(xiàng)
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時(shí)間
節(jié)點(diǎn)
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拍攝時(shí)間
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拍攝地點(diǎn)
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3
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記錄內(nèi)容
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證明事項(xiàng)
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時(shí)間
節(jié)點(diǎn)
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拍攝時(shí)間
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拍攝地點(diǎn)
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4
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記錄內(nèi)容
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證明事項(xiàng)
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時(shí)間
節(jié)點(diǎn)
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拍攝時(shí)間
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拍攝地點(diǎn)
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制作人
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執(zhí)法人員： 執(zhí)法證號
執(zhí)法人員： 執(zhí)法證號
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制作
方法
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備注
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案 由
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當(dāng)
事
人
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姓名
（名稱）
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法定代表人
（負(fù)責(zé)人）
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證件名稱
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證件號碼
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住址
（地址）
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電話
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立案日期
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違法事實(shí)和證據(jù)
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（可附案件調(diào)查終結(jié)報(bào)告）
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處罰理由和依據(jù)
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承辦人
意 見
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簽名： 、
年 月 日
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承辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人意見
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簽名：
年 月 日
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審批意見
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簽名：
年 月 日
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案件來源
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原立案號
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案 由
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當(dāng)
事
人
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姓名
（名稱）
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法定代表人
（負(fù)責(zé)人）
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證件名稱
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證件號碼
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住址
（地址）
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電話
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銷案理由
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承辦人
意 見
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簽名： 年 月 日
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承辦機(jī)構(gòu)意 見
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簽名： 年 月 日
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行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人
審批意見
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簽名： 年 月 日
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（當(dāng)事人姓名或名稱）：
因（案由），依據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第五十五條的規(guī)定，你（單位）有義務(wù)如實(shí)回答本機(jī)關(guān)的詢問，并協(xié)助本機(jī)關(guān)依法開展調(diào)查或檢查，不得拒絕或者阻撓。
現(xiàn)通知你（單位）于 年 月 日到 （承辦機(jī)構(gòu)） 接受調(diào)查（詢問），并攜帶以下資料：
一、身份證明材料
1.被調(diào)查（詢問）人是自然人的，攜帶身份證原件及復(fù)印件。
2.被調(diào)查（詢問）人是法人或者其他組織的，攜帶單位營業(yè)執(zhí)照、法定代表人的身份證原件及復(fù)印件和身份證明，委托他人接受詢問的，還應(yīng)當(dāng)攜帶受托人身份證原件及復(fù)印件和授權(quán)委托書。
二、其他：
聯(lián) 系 人： 聯(lián)系電話：
行政執(zhí)法機(jī)關(guān)（印章）
年月 日
限期提供調(diào)查取證材料通知書
調(diào)材通字〔 〕 號
（當(dāng)事人姓名或名稱） ：
因 （案由） ，根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第五十六條等規(guī)定，請你（單位）在收到本通知書后
日內(nèi)，向本機(jī)關(guān)提供以下材料，并在材料上簽名或者蓋章。逾期不提供或者拒絕提供相關(guān)材料的，將依法承擔(dān)法律責(zé)任。
1.
2.
3.
聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：
行政執(zhí)法機(jī)關(guān)（印章）
年月 日
（當(dāng)事人名稱或姓名） ：
本機(jī)關(guān)于 年 月 日對你（單位） （案由） 立案調(diào)查。經(jīng)調(diào)查，你（單位） （陳述違法事實(shí)。）
。以上事實(shí)有 （《現(xiàn)場檢查（勘驗(yàn)）筆錄》、《詢問筆錄》……） 等證據(jù)證實(shí)。上述行為違反了（法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容） 的規(guī)定，根據(jù)你（單位）違法行為的事實(shí)、性質(zhì)、情節(jié)、社會危害程度和相關(guān)證據(jù)，按照 （行政處罰裁量標(biāo)準(zhǔn)） ，你（單位）的違法行為為 （輕微情形） 。根據(jù) （法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容）的規(guī)定，本機(jī)關(guān)擬對你（單位）不予作出行政處罰。
行政機(jī)關(guān)名稱（印章）
年 月 日
不予受理聽證通知書
（當(dāng)事人姓名或名稱） ：
你（單位）因 （案由） 一案，提出聽證申請，經(jīng)審查，本機(jī)關(guān)認(rèn)為： 。
根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第六十三條、第六十四條的規(guī)定，決定不予受理。
聯(lián) 系 人：聯(lián)系電話：
行政機(jī)關(guān)名稱（印章）
年月日
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案由
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案號
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|
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復(fù)核類別 |
（ 陳述申辯 （ 聽證 |
承辦人 |
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當(dāng)
事
人
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姓名
（名稱）
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|
法定代表人
（負(fù)責(zé)人）
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證件名稱
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證件號碼
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住址
（地址）
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電話
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原處理 意見 |
（陳述申辯或聽證前擬作出的處理意見，應(yīng)當(dāng)與行政處罰事先告知書等文書中的處理意見一致）
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當(dāng)事人提出的事實(shí)理由依據(jù) |
|
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是否需要 變更擬 處罰內(nèi)容 |
（ 是 （ 否 |
變更 屬性 |
（執(zhí)法主體錯誤 （適用法律錯誤 （具有減輕情形 （證據(jù)不足 （程序違法 （具有從輕情節(jié) （事實(shí)不清 （具有從重情節(jié) （其它： |
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|
承辦人 意 見 |
（明確當(dāng)事人提出的事實(shí)、理由和依據(jù)是否采納，提出復(fù)核后處理意見）
簽名或蓋章： 年 月 日
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承辦機(jī)構(gòu)意 見 |
簽名或蓋章： 年 月 日
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|
行政機(jī)關(guān)負(fù) 責(zé) 人 意 見 |
簽名或蓋章： 年 月 日
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陳述申辯、聽證復(fù)核意見書
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案件名稱 |
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承辦機(jī)構(gòu) |
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送審人員 |
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送審時(shí)間 |
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法制審核內(nèi)容 |
行政執(zhí)法主體是否合法 |
是 |
|
否 |
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行政執(zhí)法人員是否具備執(zhí)法資格 |
是 |
|
否 |
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是否超越本機(jī)關(guān)法定權(quán)限 |
是 |
|
否 |
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|||||
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案件事實(shí)是否清楚 |
是 |
|
否 |
|
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證據(jù)是否合法充分 |
是 |
|
否 |
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適用法律、法規(guī)、規(guī)章是否準(zhǔn)確 |
是 |
|
否 |
|
|||||
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適用裁量基準(zhǔn)是否適當(dāng) |
是 |
|
否 |
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行政執(zhí)法程序是否合法 |
是 |
|
否 |
|
|||||
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行政執(zhí)法文書是否完備、規(guī)范 |
是 |
|
否 |
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|
違法行為是否涉嫌犯罪需要移送司法機(jī)關(guān) |
是 |
|
否 |
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是否發(fā)現(xiàn)其他違法內(nèi)容 |
是 |
|
否 |
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法制審核人員意見 |
簽名： 年 月 日 |
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法制審核機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人意見 |
簽名： 年 月 日 |
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退卷確認(rèn)簽字 |
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|
案由
|
|
立案日期
|
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當(dāng)
事
人
|
姓名
（名稱）
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法定代表人
（負(fù)責(zé)人）
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證件名稱
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|
證件號碼
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住址
（地址）
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電話
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簡要案情及建議作出行政處罰的理由依據(jù)和內(nèi)容
|
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陳述申辯及聽證情況
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|
承辦人
意 見
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簽名： 、 年 月 日
|
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|
承辦
機(jī)構(gòu)
意見
|
簽名： 年 月 日
|
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|
行政機(jī)
關(guān)負(fù)責(zé)
人審批
意 見
|
簽名： 年 月 日
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（行政處罰機(jī)關(guān)名稱）
不予行政處罰決定書
當(dāng)事人：（對個人的處罰，填寫姓名、身份證號、住址等信息；對單位的處罰，填寫單位名稱、統(tǒng)一社會信用代碼、法定代表人（負(fù)責(zé)人）、地址等信息）
根據(jù) （案件來源） ，本機(jī)關(guān)于 年 月 日對你（單位）
的行為予以立案調(diào)查。現(xiàn)已查明，你（單位） （陳述違法事實(shí)。載明違法行為發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、情節(jié)、構(gòu)成要件、危害后果等內(nèi)容）。本機(jī)關(guān)認(rèn)為你（單位）的上述行為違反了《××法》第×條第×款第×項(xiàng)關(guān)于“…………”的規(guī)定。有關(guān)事實(shí)有 （列舉證據(jù)形式，闡述證據(jù)所要證明的內(nèi)容） 等證據(jù)證明。
鑒于你（單位）（不予行政處罰的理由） ，依據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》（第三十條、第三十一條、第三十三條、第五十七條）和《××法》第×條第×款第×項(xiàng)和××（行政處罰自由裁量權(quán)基準(zhǔn)）的規(guī)定，決定對你（單位）不予行政處罰。
行政機(jī)關(guān)名稱（印章）
年月日
|
送達(dá)文書名稱及文號
|
|
|
受送達(dá)人
|
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|
送 達(dá) 日 期
|
|
|
送 達(dá) 地 點(diǎn)
|
|
|
送 達(dá) 方 式
|
□直接送達(dá) □留置送達(dá) □委托送達(dá)
□郵遞送達(dá) □公告送達(dá) □電子送達(dá)
|
|
收件人簽名（或蓋章）
及收件日期
|
（與受送達(dá)人的關(guān)系： ）
年 月 日
|
|
送達(dá)人簽名
|
年 月 日
|
|
備 注
|
是否拒收：□是 □否
|
|
行政處罰決定書文號及有關(guān)罰款的內(nèi)容
|
|
|
被處罰人請求
延期（分期）繳
納罰款理由
|
|
|
被處罰人請求
延期（分期）繳
納罰款期限
|
|
|
承辦機(jī)構(gòu)
意見
|
年 月 日
|
|
行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人審批意見
|
年 月 日
|
|
備注
|
|
（行政處罰機(jī)關(guān)名稱）
準(zhǔn)予分期（延期）繳納罰款通知書
（當(dāng)事人姓名或名稱） ：
本機(jī)關(guān)于 年 月 日對你（單位）送達(dá)了《行政處罰決定書》（文號），對你（單位）作出了罰款（大寫） 元的行政處罰決定，現(xiàn)根據(jù)你（單位）的申請，本機(jī)關(guān)根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第六十六條的規(guī)定，準(zhǔn)予你（單位）：
□延期繳納罰款，延長至 年 月 日止。
□分期繳納罰款，第 期至 年 月 日前，繳納罰款（大寫）
元；第 期至 年 月 日前，繳納罰款（大寫） 元。
逾期繳納罰款的，根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第七十二條的規(guī)定，每日按罰款數(shù)額的百分之三加處罰款。
代收機(jī)構(gòu)以本通知書為依據(jù)，辦理收款手續(xù)。
行政機(jī)關(guān)名稱（印章）
年月日
（行政處罰機(jī)關(guān)名稱）
不予分期（延期）繳納罰款通知書
（當(dāng)事人姓名或名稱） ：
本機(jī)關(guān)于 年 月 日對你（單位）送達(dá)了《行政處罰決定書》（文號），對你（單位）作出了罰款（大寫） 元的行政處罰決定，你（單位）于 年 月 日提出了分期（延期）繳納罰款申請。
由于 不予分期（延期）繳納罰款理由 ，因此，本機(jī)關(guān)認(rèn)為你的申請不符合《中華人民共和國行政處罰法》第六十六條的規(guī)定，不準(zhǔn)予你（單位）分期（延期）繳納罰款。
逾期繳納罰款的，根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第七十二條的規(guī)定，每日按罰款數(shù)額的百分之三加處罰款。
行政機(jī)關(guān)名稱（印章）
年月日
|
申 請
事 項(xiàng)
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行政處罰沒收財(cái)物處理
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文書編號
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案 由
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立案日期
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當(dāng)
事
人
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姓名
（名稱）
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法定代表人
（負(fù)責(zé)人）
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證件名稱
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證件號碼
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住址
（地址）
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電話
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簡要違法事實(shí)及
處罰內(nèi)容
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沒收物品及數(shù)量
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處理方式
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承辦人
意見
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簽名： 年 月 日
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承辦機(jī)構(gòu)
審核意見
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簽名： 年 月 日
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行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人
審批意見
|
簽名： 年 月 日
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序號
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名 稱
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數(shù) 量
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規(guī)格（型號）
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處理方式
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處理地點(diǎn)
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序號
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物品名稱
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品牌
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產(chǎn)地
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規(guī)格
（型號）
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生產(chǎn)日期
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數(shù)量
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存放地點(diǎn)
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行政處罰決定書文號
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案 由
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處罰內(nèi)容
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行政處罰
執(zhí)行情況
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行政處罰決定書文號
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案由
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公開情形
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（具有一定社會影響的，依法公開。
（其他需要公開的情形。
（涉及國家秘密、商業(yè)秘密或者個人隱私等，不予公開的。
（公開的行政處罰決定被依法變更、撤銷、確認(rèn)違法或者確認(rèn)無效，
三個工作日內(nèi)撤回行政處罰決定信息，并公開說明理由。
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公開網(wǎng)站
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網(wǎng)站公開
情況截圖
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案 由
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案件來源
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當(dāng)
事
人
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姓名
（名稱）
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法定代表人
（負(fù)責(zé)人）
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證件名稱
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證件號碼
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住址
（地址）
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電話
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發(fā)案時(shí)間
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發(fā)案地點(diǎn)
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立案時(shí)間
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案件承辦人
及執(zhí)法證號
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結(jié)案情形
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□行政處罰決定執(zhí)行完畢 □人民法院裁定終結(jié)執(zhí)行
□案件終止調(diào)查 □不予行政處罰
□違法事實(shí)不能成立 □移送其他行政管理部門
□移送司法機(jī)關(guān) □其他：
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行政處罰
決定書文號
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行 政 處
罰 內(nèi) 容
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行政處罰決定執(zhí)行方式
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□主動履行
□強(qiáng)制執(zhí)行
□其他：
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罰沒財(cái)物
處置情況
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承 辦 人
意 見
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簽名： 年 月 日
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承 辦 機(jī)
構(gòu) 意 見
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簽名： 年 月 日
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審批意見
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簽名： 年 月 日
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備 注
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案 號
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案 由
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當(dāng) 事 人
信 息
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告知事項(xiàng)
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1.為便于當(dāng)事人及時(shí)收到相關(guān)文書，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供確切的送達(dá)地址。
2.確認(rèn)的送達(dá)地址適用于行政執(zhí)法全過程程序。如果送達(dá)地址有變更，應(yīng)當(dāng)及時(shí)書面告知我單位變更后的送達(dá)地址。
3.如果提供的地址不確切，或者不及時(shí)告知變更后的地址，使文書無法送達(dá)或者未及時(shí)送達(dá)，當(dāng)事人將自行承擔(dān)由此可能產(chǎn)生的后果。
4.接受電子送達(dá)方式的，以發(fā)送方設(shè)備顯示發(fā)送成功視為送達(dá)。但接收方證明其到達(dá)特定系統(tǒng)的日期與發(fā)送方對應(yīng)系統(tǒng)顯示發(fā)送日期不一致的，以受送達(dá)人證明到達(dá)其特定系統(tǒng)的日期為準(zhǔn)。
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送達(dá)地址及 方 式
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指定簽收人
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證件類型
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證件號碼
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送達(dá)地址
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是否接受
電子送達(dá)
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□是 □否
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□手機(jī)號碼：
□傳真號碼：
□電子郵件地址：
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手機(jī)號碼
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郵編
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其他聯(lián)系
方 式
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受送達(dá)人確 認(rèn)
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我已閱讀（聽明白）本確認(rèn)書的告知事項(xiàng)，提供了上欄送達(dá)地址，確認(rèn)了上欄送達(dá)方式，并保證所提供的送達(dá)地址各項(xiàng)內(nèi)容是正確的、有效的。如在案件辦理過程中送達(dá)地址發(fā)生變化，將及時(shí)通知貴單位。
受送達(dá)人（簽名或蓋章）： 年 月 日
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備 注
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申 請
事 項(xiàng)
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文書編號
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案 由
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立案日期
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當(dāng)
事
人
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姓名
（名稱）
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法定代表人
（負(fù)責(zé)人）
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證件名稱
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證件號碼
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住址
（地址）
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電話
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簡要案情及申請理由依據(jù)和內(nèi) 容
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承辦人
意 見
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簽名： 年 月 日
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承辦
機(jī)構(gòu)
意見
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簽名： 年 月 日
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行政機(jī)
關(guān)負(fù)責(zé)
人審批
意 見
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簽名： 年 月 日
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全宗名稱（行政機(jī)關(guān)名稱）
行政處罰案件案卷
案件名稱： （違法主體+案由+案）
行政處罰決定書文號：
辦案單位：
立卷人： 歸檔時(shí)間：
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自 年 月至 年 月
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保管期限
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本卷共 件 頁
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歸檔號
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全宗號
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目錄號
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案卷號
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順序號
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文 號
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責(zé)任者
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題 名
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日期
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頁
號
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備注
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本卷情況說明：
缺損、修改、補(bǔ)充、部分滅失等情況。
立卷人：
檢查人：
立卷時(shí)間：
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